פרטים אישייםשם פרטי ושם משפחה:אימייל:מס' נייד:*פרטי עסקכתובת העסק:סוג העסק:*האם היו תביעות:סכום ביטוח אש לתכולה100000150000200000250000300000 ומעלהסכום ביטוח פריצה100000150000200000250000300000 ומעלהביטוח צד ג:5000007500001000000150000030000002000000 ומעלהחבות מעבידיםכןלא
