פרטים אישייםשם פרטי ושם משפחה:אזור מגורים:אימייל:מס' נייד:*פרטי רכביצרן הרכבדגם הרכבשנת ייצורגיל הנהג:מס תביעות ב3 שנים אחרונותללא תביעות123סוג ביטוח מבוקש:מקיף וחובהצד גחובה
